LEMBAGA RATU
DAN RADJA
NUSA TENGGARA BARAT
Notaris Nomer
: 07 Tanggal, 03 Juni 2008 SKT Nomer :
220/06/BKBPDN
Kantor : Jln Raya Kediri - Praya, Perumahan Elit Blok A1/2 Eyat Mayung Desa Jelantik Kecamatan Jonggat Kabupaten Lombok Tengah- NTB 83561 Email :
antasalis10@yahoo.com HP/ Telp : 081805223366.
Nomer : 017/LRR-NTB/B/I/ 2014
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Prihal : Permohonan
Keterangan Domisili Kantor LSM
Kepada Yth :
Bapak Kepala Desa Jelantik
Kecamatan Jonggat Lombok Tengah – NTB
Di,-
T e m p a t
Dengan hormat,
Puji Syukur Kehadirat Tuhan YME, semoga Bapak beserta Staf
diberikan kesehatan sehingga dapat melaksanakan Tugas seperti biasa, Amin.
Bersama ini kami dari Pengurus Lembaga Ratu dan Raja NTB, Mohon di
berikan keterangan domisili kantor yang bergerak di bidang Sosial dan Kemanusiaan ( LSM ) dengan keterangan
sebagai berikut :
Nama Lembaga : Ratu Dan Radja
Nama Ketua : Isawati, QH. S.Pdi
Alamat : Jln Raya Kediri - Praya, Perumahan Elit Blok A1/2
Eyat Mayung Desa
Jelantik Kecamatan Jonggat
Kabupaten Lombok Tengah-
NTB 83561
Demikian atas perhatiannya dan kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Jelantik, 11
Januari 2014
Lembaga Ratu Dan Radja
Nusa Tenggara Barat
Isawati, QH, S.Pdi
Mengetahui : Ketua
Lembaga Ratu Dan Radja
Nusa Tenggara Barat
Pendiri
Ir. Antasalis, M.Si
NHP. 081805223366
Keluarga Besar
Ir. Antasalis, M.Si
Alamat : Jln Raya Kediri
- Praya, Perumahan Elit Blok A1/2 Eyat Mayung Desa Jelantik Kecamatan Jonggat
 |
Kepada Yth :
Bapak Kepala Desa Jelantik
Kecamatan Jonggat Lombok Tengah – NTB
Di,-
T e m p a t.
Perihal : Keterangan Pindah Domisili Dan
Permohonan Surat
Keterangan Berdomisili.
Dengan Hormat
Puji Syukur Kehadirat Tuhan YME, semoga Bapak beserta Staf
diberikan kesehatan sehingga dapat melaksanakan Tugas seperti biasa, Amin.
Sehubungan Dengan Hal ini Saya bermaksud memberitahukan kepada
Bapak bahwa saya bersama keluarga pindah Alamat Tinggal ( Surat Keterangan
Pindah Terlampir ) dari :
Daerah Asal : Kediri Pelowok Barat RT 04 RW 40 Desa Kediri
Kecamatan Kediri
Kabupaten Lombok Barat – NTB 83362
Pindah Ke Alamat : Jln Raya Kediri - Praya, Perumahan Elit Blok A1/2 Eyat Mayung Desa
Jelantik
Kecamatan Jonggat Kabupaten Lombok Tengah –
NTB 83561
Daftar Nama Keluarga
NO
|
Nama
|
Status Hubungan
|
Keterangan
|
1
|
Ir. Antasalis, M.Si
|
Kepala Rumah Tangga
|
LSM ( Lembaga Swadaya Masyarakat )
|
2
|
Isawati,QH. S.Pdi
|
Istri
|
Wiraswasta
|
3
|
Ratu Aulia Anisa
|
Anak
|
MIN Jelantik
|
4
|
Radja Haedar Sabil Ilahi
|
Anak
|
NIN Jelantik
|
5
|
Ratu Hijrahtul Faliha
|
Anak
|
Balita
|
Demikian atas perhatiannya dan kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Jelantik, 11 Januari 2014
Hormat Kami,
Kepala Rumah Tangga
Ir. Antasalis, M.Si
NHP. 081805223366
Tembusan : Di sampaikan
Kepada Yth
1.
Bapak Camat Kecamatan Jonggat
Di,- Tempat
2. Bapak Kepala Dusun Mentokok Di,- Tempat
3.
Arsip.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar